Data, Località..........................................
La sottoscritta (o il sottoscritto)..................................................... (NOME E COGNOME DEL SOGGETTO)
via....................................Città....................nato a .......................il..............................
con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle proprie immagini riprese dal
Signor......................................................................... ...................(NOME E COGNOME DEL FOTOGRAFO) ,
via........................................................Città..................................,
il giorno...........................dalle ore...............alle ore..............nella località di...................................
per uso.............................. (MOSTRE E CONCORSI, PUBBLICAZIONE SU............, PUBBLICITA', INTERNET ECC.).
Ne vieta altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
(Oppure: per la posa e l'utilizzo delle immagini si è stabilito il pagamento del compenso di Euro...................................ecc.)
Il soggetto ripreso
............................................
Il fotografo
............................................